沖縄県指定事業所番号4770100099
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沖縄介護センター　介護師旅行付添依頼
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■　依頼日
(西暦)年 月 日
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■　旅行会社名 ※
■　支店名 ※
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■　旅行日程 ※
 
(西暦)年 月 日
(西暦)年 月 日
泊　　 日
 
■　旅行先 ※
■　利用バス会社 ※

■　参加数 ※

 男 人　　女 人　　　　総数 人
■　看護師依頼人数 ※
　 人
■　前泊 可 否
■　前泊宿泊場所 ※
■　集合場所 ※
　　　　時間 ※

■　解散場所 ※
　　　　時間 ※

■　看護師による
　　事前打合せ ※		 無し 電話での打ち合わせ　
有り　
有りの場合　約 回　(　 月　　 日頃予定　　 月　　 日頃予定　)
■　救急バック 団体様でご用意下さい。
■　清算
旅行会社 学校（団体）
■　備考

  　
　
 

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